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    醫療的經濟學和社會學 —— 兼談如何創造良性的醫患關系?

       日期:2021-09-26     瀏覽:18    評論:0    
    核心提示:近些年,醫患糾紛引發刑事案件又添新例,當然也有不少人認為這起事件是單純的謀殺案(但即使如此,也是一起可能由謬誤觀念引發的

    近些年,醫患糾紛引發刑事案件又添新例,當然也有不少人認為這起事件是單純的謀殺案(但即使如此,也是一起可能由謬誤觀念引發的命案)。其實醫患關系緊張,不是我國獨有的現象,幾個實行社會化醫療的發達國家,比如加拿大、英國等等,由于國有化全民政策下的短缺經濟,醫患關系也不是特別的好。但由于這些富裕國家家底厚,社會救助力強,才沒有演化成較多具有暴力色彩的事件。

    醫患溝通

    很多文章在論述如何構建和諧醫患關系這個問題時,開頭往往要強調一句,“自市場化改革以來”,好像醫患關系緊張是新問題一樣。在過去那種資源普遍匱乏(不獨醫療資源)的環境中,病人更懼怕的是醫護人員的冷漠、手術室的骯臟、最基本藥品和物資的短缺。而市場化改革以來,至少在某些發達或較發達地區,這些問題已經得到了很大緩解。

    當然有人會反駁,照你所說,情況比原來好多了,但為什么醫患關系不見好轉?這里面當然既有一些觀念誤區,也有制度改革還不徹底的原因。本文著重談談前者。在當今社會中,既存在著許多“大鍋飯”時期遺留下來的平均化舊理想,又受到近年來一些歐式醫療社會化新理想的沖擊。當然,兩種理想其實無論從源頭、實質還是后果都是一樣的。

    這些觀念誤區包括:

    ■ 醫療服務是獨特的,醫生享有特殊地位,病人是弱勢群體;

    ■ 醫護人員是白衣天使,應該犧牲小我,不該見死不救;

    ■ 醫療應該是非盈利性質的,不該商業化;甚至于

    ■ 人享有生命權,人民享受免費醫療是天經地義的,等等。

    以上思維陷阱妨礙了醫療體系改革的繼續深化,也在很大程度上加劇了醫患關系的緊張,甚至成了一些“醫鬧”無法無天的借口。

    正如一位網友安寰所指出的,在這種環境下,“醫院和醫生接收病人仿佛就成了義務,醫療成了一種必須有的福利,國民必須低價甚至無償享受這種福利,這種情況下,沒矛盾時,醫院就是救死扶傷之所,醫生就是天使,有矛盾時,醫院就是無良場所,醫生就是惡魔,比如醫不好了,花太多錢了,等等。”

    任何關于醫療的經濟學和社會學討論都可能是情緒化的,因為人們天生害怕疾病和死亡,這種恐懼可以被利用來擾亂他們正常的推理能力。
     

    醫生不是掌管人生命的上帝

    各國醫療社會化(國有化)支持者的一個基本策略,就是強調醫療和其他活動的不同之處:醫生對于醫療服務的使用具有影響力和控制權。他們相信醫生處于能夠調節其服務需求的獨特地位。

    由于人們沒有汽車和冰箱也可以活命,在某些情況下,醫生拒絕診治的確可能等同于宣判死刑,醫療從而被認為是一個生死攸關的問題,甚至被許多人宣布為一項“權利”。他們聲稱,醫療不該被視為商品,醫療行業也不該和其他制造業和服務行業等量齊觀。仿佛這樣聲稱就會讓經濟規律自動從醫療行業消失似的。

    醫患關系被賦予了一層神圣的光環,醫生被當成“把患者生命握在手中”的上帝。這樣一來,粗鄙的商業考慮成了一種褻瀆,利潤和痛苦成比例的想法,似乎令人厭惡。一想到醫生從人類的痛苦中獲利,或者病人因為沒錢(或沒有醫保)而被拒之門外,都會激起人們預料之中的憤怒。

    雖然醫生有責任努力救死扶傷,但這種把醫生當上帝的看法,實際是站不住腳的。把消費者生命握在手中的,不獨醫生,還有食品生產商,還有那些橋梁和建筑的設計師、飛機駕駛員和修理汽車剎車的機械師。

    況且,醫生真的從病人痛苦中獲益嗎?如果醫生故意讓病人生病,那么這一指控也許是公正的。然而,醫生是從緩解病人痛苦中獲利,就有如面包師傅不是從造成他人饑餓而是從緩解饑餓中獲利。

    另外,就影響力而言,汽車維護商、保險推銷員和股票經紀人,都可能利用我們的恐懼和無知,向我們兜售超出我們實際需要的服務。在對自己的才干制造了過分需求的群體中,最臭名昭著的,一定是某些學院派的數理或宏觀“經濟學家”,他們夸大了自己對經濟的預測和指導能力。

    雖然醫生有時的確能夠挽救生命,但他們對生死的控制權,在公眾心目中被過分高估了。其實他們既不能給予生命也不能征服死亡。他們在與死亡天使的斗爭中,偶爾取得的勝利也不過是暫時的。醫生的大部分時間,要么花在了治療感冒等小病小痛,這些疾病幾乎沒有生命危險;要么花在癌癥晚期或肝硬化之類的疾病,對這類疾病,他頂多提供安慰但無法治愈。

    對某種給定醫療服務的需求很少是絕對的。許多疾病無論是在家還是住院治療,都沒有什么顯著差別;許多診斷測試是沒有價值的;許多治療方法在一定程度上提高了獲得良好結果的可能性,但代價是治療本身帶來了新的損害風險。

    醫生不僅預防人們喪失生命的武器有限;他們也絕不是生命必需品的唯一提供者。如果以生命權為正當理由來要求免費使用他們的服務,那么那些生產食物和住宅的人又要怎么辦呢?這些都是連續的,而不僅僅是偶發的需求。
     

    醫生不是顛覆稀缺性的魔法師

    健康本身不是商品,無論花多少錢也買不到健康。我們可以買到的東西,包括藥品、診斷測試(以及相關設備儀器),還有專家的時間精力,這些都受到普遍稀缺性的束縛,不可能有如魔法般自行復制,必須有人來投資和制造。既然如此,那么說一個人有無償使用醫療資源的權利,就和另一個人對醫療資源的財產權不相容。

    醫療行業是勞動力密集型的產業。必須給護士、X光技師、電工、廚師等等發工資,否則他們就不來上班了。醫生也得照顧自己的生活,就連洗衣服這些日?,嵤?,也會影響到他看病的精力。

    除非醫療變成魔術,才可能不談論它的經濟稀缺性。醫療資源不能在同一時刻被兩個以上個人同時占用。那么,醫生運用自己的技術和技能為病人服務,意味著提供自己稀缺的身體和時間。為此難道不應該得到一份應有的報酬?這份報酬的多寡,難道就不應該遵循市場的供需定律?

    許多人希望醫療遠離市場,甚至擺脫經濟規律,但經濟后果總會不可避免地呈現出來。在實行了社會化醫療的國家,隨著價格門檻的消除,醫療需求猛增,資源供給不足,患者排起了長隊。許多人因為漫長等待而情緒失控。等待時間似乎與商品或服務的價格成反比。排隊者自然有一種憤怒反應:他們向醫療當局發出呼吁,要求他們監督這些貪婪的醫療服務機構,保障更公平地分配醫療資源。這樣就必須有人建立起一個類似于任何公有制國家那樣的配給制度。

    有人抱怨醫療服務還不夠充足,而另一些人則抱怨在這上面花了太多錢。很少有人認識到其中的原因:當人們花別人的錢時,總是比花自己的錢時更不節儉。無論什么類型的醫療保障支付計劃,只要具有某種“大鍋飯”的性質,風險歸社會,利益歸個人,受益者就可能會試圖從中索取超出合理范圍的利益,從而帶來資源的過度消耗。那么此時,某種控費方式就顯然是必要的。
     

    醫生不是專門利人的白衣天使

    由于醫生介入與病人身心健康有關的領域,且病人常受疾病或焦慮的損害,因此醫生對醫患關系中信任的破壞,尤其應該受到譴責。然而,對醫生提出基本信任要求不是唯一的。銀行家和律師也必須維持客戶的信任。在與他人的關系中,每一種職業(使命)都需要榮譽。盡管醫生有時可能會受到誘惑,做一些不利于病人的事情。但對于他誠信的挑戰,并不比在別的行業中更大。

    在自由市場當中,一個人自由地選擇醫療職業,他的醫術越高明,名氣愈大,市場需求也就越大,他從這門技藝中獲得的收入就愈豐厚。名醫在市場中名利雙收,會刺激更多人有志從醫,激勵更多醫生競相砥礪技能,不懈提高水平,視醫術醫德為立身之本,把拯救生命當成自身榮譽,就如其他各行各業的能工巧匠一樣;人們也會像尊重其他行業的工匠一樣,普遍尊重醫療從業者。一種良性的醫患關系油然而生。

    然而,長久以來,居于一種錯誤的宣傳,人們錯誤把醫生視為“白衣天使”,要求他們成為一種毫不利己、專門利人的特殊材料。醫生必須始終以病人的最大利益為行動準則,在治療過程中采取一切盡人力所能的護理措施。這種普遍流行的思維,導致在各行各業普遍加快松綁的改革進程當中,醫療行業的市場化進程卻最為遲緩,不僅一直受到阻礙,而且經常走回頭路。

    對醫療盈利動機的譴責,是另一種觀念上的圈套。延著這種邏輯,沒有什么職業可以免遭譴責。然而,問題不在于盈利動機在醫學領域是否像在任何人類活動領域一樣起作用;而在于它將如何起作用并將對誰有利。利潤帶來激勵,它可能包括金錢、權力、聲望或閑暇。真正的問題是:將市場經濟中的激勵和公有經濟中的激勵比較,哪個更有可能讓患者受益?

    有很多人強調醫療機構的非營利性,例如,一位擁有社會學研究生學位的年輕人正在創建一個健康意識計劃,旨在通過向人們提供生活方式方面的咨詢來預防疾病。“這將是非營利性的,”他強調。

    “哦,那你是怎么謀生的?”

    “當然,我會有薪水。”

    “你裝入口袋的薪水和我裝入口袋的利潤有什么區別呢?”

    一個蒙娜麗莎式的微笑就是唯一回答。

    為什么病人應該為醫生的技術技能乃至額外服務付費呢?一個原因是,人們有時愿意為了金錢去做一些他們不會為愛心而做的事情。比如半夜開車去急救室,聽病人沒完沒了含糊的抱怨,或在春節期間檢查出血的直腸。當面對一項不愉快甚至有些徒勞的任務時,人們往往會“磨洋工”,這就是人的天性。
     

    醫生不是受人頤指氣使的仆人

    對病人來說,對自己賬單負責最重要的好處是:他因此成了顧客,也就是醫生的雇主。雖然醫生被認為擁有更多知識,但最終選擇哪位醫生,還是要由客戶來做決定。如果不滿意,他大可以自由地從其他地方尋求建議。醫生也可以拒收不配合或性格乖張的病人,建議他另找一名醫生。醫生和病人都應該充分享有自愿交往和締約的自由。

    社會化(國有)醫療體系下,病人不再提供對價,徹底放棄了自己作為消費者在市場經濟中的最后決策角色,將其讓渡給了醫療當局。顧客的角色也演變成了單方面的資源消耗者(而非互相提供資源的交易者)。如果患者不滿意,他不能像顧客那樣解雇醫生,而只能向醫生的上級主管機構申訴。他的影響力可能微不足道,個別情況下,也可能被放大得不成比例。由于無法直接用金錢施加影響,在法律健全的發達國家,他必須由一位耐心(但可能收取高費用)的律師來代表;而在法律不健全的發展中國家,他也可能被逼入用暴力威脅來申訴的困境。

    此時,基于醫療是一種權利的觀點,人們只談權利不談義務,更糟的是,注意力從個人自由這個根本問題上轉移開。在這一情況下,醫患關系對一方或雙方來說都可能是非自愿的。比如一家掌管醫保費用分配的機構會介入,分割醫生對于顧客的忠誠(盡管這些機構手中的金錢資源是強制納稅人提供的)。如果患者要求的服務超出了他的“公平份額”,醫生就要負責防止“過度使用”。那么,患者可能會被視為這家機構的對手,醫生則成了這家機構的“看門人”。

    這樣一來,醫生可能成為仆人,不得不收治自己不想收治的病人;也可能成為看門人,不得不替掌管資源分配的官僚機構防著病人,以防他們過度耗費和占用有限的醫療資源。但無論成為哪一種,他和患者之間的關系都變得令人不安:醫患關系越來越異化或疏離,跌入雙輸的境地。

    總結

    一個觀念上的陷阱,就是譴責現狀和市場化,而對其他選項,則不加以分析和批判。在你支持延緩醫療市場化改革的進程之前,最好列出你的目標,看看其他體系能否更好地滿足這些目標。

    ■ 目標是減少不必要的手術或診斷、用藥或減少住院時間?

    在醫療完全市場化的體制中,醫療機構之間市場競爭激烈,無論是同行還是商業媒體、醫療評級機構的監督壓力,都讓不必要的醫療手段生存空間越來越小。在社會化醫療下,醫療壟斷性嚴重,“一收就死、一放就亂”,要么管得嚴,醫生毫無動力,懶散拖沓,要么管得松,醫生動力上去了,又滋生以藥養醫、收取好處等亂象,想必大家對此都不會陌生。

    ■ 目標是希望不斷提高醫療質量,同時配備更多先進醫療設備和醫生?

    在醫療完全市場化的體制中,醫生為了避免被淘汰,要致力于提高醫術,醫院為了避免破產,要不斷更新設備。如果醫療存在不足,就有更多投資者在利潤動機刺激下組建醫療機構、聘請更多的醫生。在社會化醫療體系下,固然也有醫術高明、勤奮進取的醫生,但大部分醫生顯然是缺乏動力的,反正干好干壞一個樣。很多優秀年輕人由于未來報酬低下,社會地位不高而放棄從醫,醫療院校只好年年降分,醫護人員缺口年年增大。

    ■ 目標是有更好的醫患互動?

    在醫療完全市場化的體制中,醫生必須關切病人需求才能賺到錢。在社會化醫療下,醫生漠視病人的情況極為常見。在歷史上那些最徹底公有化的國家,希波克拉底誓言是被禁止的,因為它可能會妨礙醫生對唯一雇主——國家的忠誠。

    ■ 目標是讓窮人享受更好的醫療?

    在醫療完全市場化的體制中,醫療機構自然有提質降價的改進動力,一些原本昂貴的醫療手段不斷大眾化和普惠化,一些對窮人和富人實施歧視價格的醫療模式也有很大生存空間。在社會化醫療體系下,如果是發展中窮國,則要面臨著極度的缺醫少藥,比如朝鮮、委內瑞拉;如果是發達國家,也不過是把窮人拉入排隊等待的行列之中,醫療資源短缺和窮國只是程度差別而已,且資源缺口也因財政不堪重負而不斷擴大,所以實行社會化醫療的發達國家,越到后來,越有必要采取嚴厲的醫療控費。當然最關鍵的是,國有化全民體制的支持者利用我們對窮人的同情心來進行道德綁架,最終破壞了整個經濟良性運行的基礎,而不關心使窮人處境惡化并使其人數增加的明顯惡果。

    一旦醫療社會化的理由被合理化,醫療和其他經濟活動的基本相似性就會變得十分明顯。要在邏輯上保持一致,全民體制要么必須延伸到其他行業,要么在醫療領域內取消。哪一種可能性更大,取決于在一個社會的人群中,經濟學常識是否戰勝了錯誤觀念的誘惑和綁架。

     
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